書類の発行について

書類のお申込みについて

1.申し込み方法

(1)「書類申込書」に必要事項をご記入の上、受付窓口にご提出ください。
※退院日の記載が必要な書類については、退院日決定後にお申込みください。
(2)患者本人または２親等以外の方がお申し込みされる場合は、委任状が必要となります。
(3)電話での申し込みは受け付けておりません。遠方の方など郵送をご希望の場合はご相談ください。
(4)入院中に転科（例:内科から外科）された方は、原則診療科ごとに申し込みが必要となります。
(5)書類申し込み後のキャンセル・返金は致しかねますのでご了承ください。
(6)連絡先の電話は日中連絡できる番号をご記入ください。
(7)保険会社診断書を申し込まれる方は、各保険会社の所定の用紙をお持ちください。

書類申込書はこちらからもダウンロード可能ですのでご利用ください。

2.支払方法

受け取り時に、会計窓口でのお支払いとなります。
お申し込みされた書類のキャンセルおよび返金は出来ません。
但し、医師の判断により、書類を作成できない場合には返金致します。

≪書類料金一覧≫※税別

一般診断書（病院様式）	1,000円～
保険会社等の診断書	4,000円
傷病手当金請求書 ※保険適用・３割負担の場合	300円
その他証明書	0～5,000円

3.その他

(1)診断書作成に要する期間

• 7日～10日ほどお時間をいただきます。（ご入院中の方は、退院後の記載となります）
• 産婦人科に関しては、2週間かかる場合があります。
• 手術をされた場合、病理診断のために3週間以上かかる場合があります。
• 書類作成にあたり診察が必要な場合、再度ご来院いただく事もありますので、あらかじめご了承ください。

(2)受け取りについて

• 上記期間を目安に、確認のお電話をされた上で窓口にお越しください。

(3)個人情報になりますので、身分証の確認をさせていただく場合があります。

4.お問い合わせ先

（平日）14:00～17:00
TEL：0985-39-8888（代表）