医療関連感染対策の指針
趣旨
古賀総合病院は、患者本位の医療を継続的に提供することを理念とし、質の高いリスクマネージメントを筆頭方針としている。
安全で質の高い医療を実践するには、医療関連感染（院内感染）対策が不可欠である。このため、病院全職員が医療関連感染（院内感染）対策を周知・徹底・遵守し、病院の理念に沿った医療が提供できるよう本指針を作成する。
本指針は下記の項目について定める。
- 医療関連感染（院内感染）対策に関する基本的考え方
- 院内感染対策のための組織に関する基本的事項
- 院内感染対策のための職員研修に関する基本的事項
- 感染症の発生状況の報告に関する基本方針
- 院内感染発生時の対応に関する基本方針
- 当該指針の閲覧に関する基本方針
- その他院内感染対策推進のために必要な基本方針
１．医療関連感染（院内感染）対策に関する基本的考え方
病院環境には、感染症患者や病原体保菌者（感染源）と、基礎疾患を持つ易感染患者（感受性宿主）が同一空間に同居しており、両者に共通して接触する医療従事者が媒介者（感染経路）となって病原体の伝播・感染が起こり易い。さらに、感染を起こし易い侵襲的医療行為が常時行われ、また、抗菌薬の使用により薬剤耐性菌感染が起こり易い。
したがって、院内感染の発生を未然に防ぎ、院内感染が発生した場合はその原因を速やかに特定し、感染を封じ込め、終息を図ることが重要である。
医療関連感染の制御（感染管理）、すなわち院内感染の予防と制圧は、起こさないためにどうするか（危険管理）と、起きてしまったらどうするか（危機管理）よりなる。
院内感染対策の根幹は、疾患非特異的に実施する標準予防策の遵守、とりわけ手指衛生の励行である。手指衛生は、“患者を守り、我が身を守り、そして病院を守る”、最も安価で最も効果的な院内感染対策である。
院内感染対策は、標準予防策の実施を前提とし、病原体の感染経路に対応して、接触感染予防策、飛沫感染予防策、空気感染予防策を追加実施する。
２．院内感染対策のための組織に関する基本的事項
１）病院長を委員長とし、組織横断的な構成員で組織する感染制御委員会（ICC）を設置し、医療関連感染（院内感染）に対する適切な対策を策定し、推進する。
感染制御委員会（ICC）は、毎月1回定期的に開催し、また緊急時には臨時に開催し、院内感染対策に関する最終決定を行う。
２）院内感染対策（予防と封じ込め）を常時迅速的確に実践するために、感染制御室（ICR）を設ける。
感染制御室（ICR）は、院内感染対策の中核として、各部署横断的に院内感染を監視し、情報を一元的に収集・分析して、院内感染のセンサーとしてアラームを発する役割を担い、対策を立案する。
感染制御室（ICR）は、感染制御委員会（ICC）の運営を担当し、感染制御チーム（ICT）を組織する。また、医療関連感染制御マニュアルの管理・改訂を行う。
感染制御室（ICR）は、細菌検査室で得られた病原体の検出結果を迅速に病棟および担当医に報告して院内感染の制御に資するとともに、病院内（外来・病棟）における病原体の検出状況や検出菌の薬剤耐性パターン、抗菌薬や消毒薬の使用状況等を定期的に集計し、感染制御委員会（ICC）・感染制御チーム（ICT）に報告する。
なお、感染制御室（ICR）は、地域の医療機関等と連携して、情報の交換と共有を図り、院内感染対策を推進する。
３）感染制御医師（ICD）および感染管理認定看護師（CNIC）を中心に、感染対策の経験者よりなる感染制御チーム（ICT）を組織し、策定された感染対策実施の実務を担当する。
感染制御チーム（ICT）は、感染制御委員会（ICC）の実働部隊として、定期的に院内のラウンドを行い、院内感染対策の遵守状況を点検し、指導・評価を行うとともに、現場における感染対策上の問題点を抽出し、効果的な感染防止対策を検討する。
感染制御チーム（ICT）は、毎月1回、ICT会議を開催し、院内感染に関する情報を収集・共有し、感染対策を実践する上での問題と課題を検討して、その内容を感染制御委員会（ICC）に報告する。
４）院内感染対策の周知徹底と円滑な実施運用のために、感染対策スタッフ（ICS）を置き、看護部のICTメンバーがその役割を担う。感染対策スタッフ（ICS）は、各部署における感染症発生情報や感染対策上の問題を速やかに感染制御室（ICR）および感染制御チーム（ICT）に伝えるとともに、感染制御委員会（ICC）の決定事項およびICT会議で検討された問題や課題などを自らの部署に伝達する任務を負う。
３．院内感染対策のための職員研修に関する基本的事項
１）職員研修は、院内感染防止対策の基本的考え方および具体的方策について、全職員への周知徹底と知識の向上・共有を図ることを目的として実施する。
２）入職時の初期研修のほか、院内感染対策に関する研修を、全職員を対象に年２回以上実施する。
３）外部委託業者を対象とする研修を年１回実施する。
４）研修の実施内容（研修項目、開催日時、出席者など）を記録・保管する。勤務等の関係で参加できなかった職員には、研修内容を記録したDVDの閲覧を義務付ける。必要に応じて、部署・職種毎の研修を随時行う。なお、外部研修の参加実績（受講者、研修項目、受講日時など）も記録・保管する。
４．感染症の発生状況の報告に関する基本方針
院内感染発生時は、発生部署・細菌検査室・感染制御室より、直ちに、その状況および患者への対応などを病院長へ報告する。病院長は、速やかに、発生原因を特定し、改善策を立案して、その実施を全職員に周知徹底させる。感染症法上の届出が必要な感染症が発生した場合や、保健所等への報告が必要である場合は、法に従い、医師あるいは病院長が届出を行う。
５．院内感染発生時の対応に関する基本方針
個々の感染症の患者には、担当医の指示および「医療関連感染制御マニュアル」に従って対処する。
臨床的あるいは微生物学的に医療関連感染（院内感染）のアウトブレイクが疑われる場合は、病院長は臨時の感染制御委員会等を招集し、状況を把握し、原因を特定し、感染経路の遮断・拡大防止策を立案して全職員に周知徹底させ、アウトブレイクの早期終息に努める。病院長は、追跡調査を行い、院内感染の終息を確認する。
６．当該指針の閲覧に関する基本方針
院内感染防止に関する本指針は、病院ホームページに内容を開示する。
７．その他院内感染対策推進のために必要な基本方針
１）院内感染対策の推進のため、「医療関連感染制御マニュアル」を作成し、全職員への周知徹底を図るとともに、新しい知見に基づき、随時マニュアルを見直し、改定を行う。
２）職員は、麻疹、風疹、水痘、B型肝炎ウイルスに対する抗体価を測定し、免疫が無い場合は予防接種を行い、それらを記録したカードをネームプレートとともに常時携帯する。
