書類のお申込みについて
1.申し込み方法
(1)「書類申込書」に必要事項をご記入の上、受付窓口にご提出ください。
※退院日の記載が必要な書類については、退院日決定後にお申込みください。
(2)患者本人または２親等以外の方が お申し込みされる場合は、委任状が必要となります。
(3)電話での申し込みは受け付けておりません。遠方の方など郵送をご希望の場合はご相談ください。
(4)入院中に転科（例:内科から外科）された方は、原則診療科ごとに申し込みが必要となります。
(5)書類申し込み後のキャンセル・返金は致しかねますのでご了承ください。
(6)連絡先の電話は日中連絡できる番号をご記入ください。
(7)保険会社診断書を申し込まれる方は、各保険会社の所定の用紙をお持ちください。
令和４年７月１９日（火）から書類申込書が変更となりました。書類申込書はこちらからもダウンロード可能ですのでご利用ください。
2.支払方法
受け取り時に、会計窓口でのお支払いとなります。
お申し込みされた書類のキャンセルおよび返金は出来ません。
但し、医師の判断により、書類を作成できない場合には返金致します。
≪書類料金一覧≫ ※税別
※令和4年7月19日申込分より保険会社等の診断書の料金が変更になります。
2枚目以降も4,000円（税別）となります。
| 一般診断書（病院様式） | 1,000円～ |
| 保険会社等の診断書 | 4,000円 |
| 傷病手当金請求書 ※保険適用・３割負担の場合 | 300円 |
| その他証明書 | 0～5,000円 |
3.その他
(1)診断書作成に要する期間
・7日～10日ほどお時間をいただきます。（ご入院中の方は、退院後の記載となります）
・産婦人科に関しては、2週間かかる場合があります。
・手術をされた場合、病理診断のために3週間以上かかる場合があります。
・書類作成にあたり診察が必要な場合、再度ご来院いただく事もありますので、あらかじめご了承ください。
(2)受け取りについて
・上記期間を目安に、確認のお電話をされた上で窓口にお越しください。
(3)個人情報になりますので、身分証の確認をさせていただく場合があります。
4.お問い合わせ先
（平日）14:00～17:00
TEL：0985-39-8888（代表）
